Admin
Admin
عدد المساهمات : 127
 | موضوع: مدى انتشار البكتيريا المسببة لالتهاب الجروح  الأحد سبتمبر 12, 2010 6:26 pm | |
| السلام عليكم الجماهيرية العربية الليبية الشعبية الأشتراكية العظمي
جامعة سبها
كلية العلوم الهندسية والتقنية
قسم المختبرات الطبية
بحث مقدم لاستكمال متطلبات نيل درجة البكالوريوس
بعنوان
دراسة مدى انتشار البكتيريا المسببة لالتهابات الجروح بعد العمليات الجراحية
أعداد الطالبان
السنوسي أحمودة احمد
الأمين عبدالله فرج
تحت أشراف
أ.سليمان علي القاضي
أ.علي فرج ابوكليش
العام الجامعي 2006[/CENTER][/CENTER]
1. المـقدمة
1.1 لمحة تاريخية
قبل القرن التاسع عشر كان مرضى العمليات الجراحية عادة ما تحدث لديهم حمى مزعجة بعد العمليات الجراحية متبوعة بأفرازات متقيحة من الجروح و خمج وغالباً الموت. ولكن في أواخر عام 1860 إنخفض معدل حدوث الأمراضية الحادثة بسبب أصابة الجروح بعد العمليات الجراحية و ذلك بفضل العالم جوزيف ليستر (JOSEPH LISTER) الذي قام بتوضيح أسس مضادات الخمج (Antisepsis) ، حيث أدت تلك المجهودات الى تغير جوهري في طب الجراحة حيث أصبح من نشاط مصحوب بأصابة و موت إلى فرع مهم من فروع الطب يمكن أن يساعد المرضى في التخلص من المعاناة المرضية و بالتالي أطالة فترة الحياة ( Mangram et al,1999).
في الولايات المتحدة الأمريكية يقدر عدد العمليات الجراحية التي يتم أجرائها خلال السنة بحوالي 27 مليون عملية جراحية Centers for Disease Control) (The ، و قد أظهرت الأحصائيات هناك أن أصابة الجروح بعد العمليات الجراحية بالعدوي البكتيرية يعد ثالث أكثر أصابات المستشفيات (National Nosocomial Infections Survellance system) حدوثا حيث تتراوح نسبتها من 14-16 % من كل الإصابات التي تحدث بين نزلاء المستشفيات. خلال الفترة من 1986-1996 المستشفيات في الولايات المتحدة قامت بمراقبة للعدوي التي تحدث بجروح العمليات الجراحية و ذلك بواسطة الجهاز الوطني لمراقبة عدوى المستشفيات حيث تبين من خلال تقارير الجهاز أن عدوي جروح العمليات الجراحية كانت هي أكثر عدوى المستشفيات شيوعا حيث قدرت نسبتها بحوالي 38% من كل الإصابات ، كما أن 77% من حالات الوفيات التي تحدث في مرضى العمليات الجراحية تكون نتيجة للعدوى. من ناحية أخرى فإن إصابات جروح العمليات الجراحية تزيد من مدة مكوث المرضى بالمستشفيات بحوالي 10 أيام ، كما أن التكلفة المالية تزيد بحوالي 2000 دولار( Mangram et al,1999).
التحكم في العدوى أو الإصابة التي تحدث بجروح العمليات الجراحية يتضمن تحسين طرق التعقيم وتهوية غرف العمليات وتوفير المضادات البكتيرية كإجراء وقائي ، ورغم ذلك فإن إصابات جروح العمليات الجراحية كانت ولازالت السبب الحقيقي للإصابات والوفاة بين نزلاء المستشفيات ، و هذا يمكن تفسيره بظهور سلالات مقاومة للمضادات الحيوية وازدياد مرضى العمليات الجراحية الذين يعانون من الاعتلالات المزمنة التي من شأنها إضعاف الجهاز المناعي و لكي يتم الحد من خطر تلك العدوى والسيطرة عليها فإنه يجب إتباع و تطبيق طرق تحكم فعالة و منظمة مع الوعي و المعرفة الكاملة بأن هذا الخطر يتأثر بعوامل عدة متعلقة بالمريض و العملية الجراحية و العاملين بالمستشفى و أخيراً المستشفي نفسه ( Mangram et al,1999).
تعد الإصابة الميكروبية لجروح العمليات من أهم المشكلات التي تحدث بشكل سريع ومفاجيء في الوقت الحاضر بسبب تواجد هذه الكائنات الدقيقة في كل مكان , فهي تتواجد في الهواء الذي نتنفسه والطعام الذي نأكله وفي داخل أمعائنا وعلى أسطح أجسامنا وكذلك تتواجد في المياه والتربة مما يدل على أنها تتواجد في كل البيئات سواء كانت داخلية أو خارجية (محمود، 1998) ،أن تلوث العمليات الجراحية هو ما يحدث أثناء وبعد العمليات الجراحية، ويعتبرالتلوث التالي للعمليات الجراحية هو السبب الأكبر لزيادة نسبة الأمرضية ومعدل الوفيات (Rateb and Rifaat, 2001).
تزداد نسبة الإصابة بالتهابات جروح العمليات الجراحية نتيجة لحدوث ضعف أو خلل وكبح للجهاز المناعي سواء كان ذلك بسبب أمراض مثل السرطان والسكري واليوريميا والإيدز أونتيجة لتناول بعض الأدوية مثل الأسترويدات عند زراعة الأعضاء(Bailely and Loves 2004). نتيجة لتلك الظروف و بسبب اللامبالاة وقلة الوعي الصحي أصبح تلوث الجروح وألتهابها أمراً شائعاً بغض النظر عن نوعية الجرح ، الأمر الذي قد يؤدي إلى نتائج وخيمة كان من الممكن تجنبها بالمحافظة على نظافة جروح العمليات وتغطيتها واستعمال المضادات الحيوية المناسبة. وتعتبر ألاماكن المزدحمة بالأشخاص وخاصة الأماكن المغلقة مثل المستشفيات وغيرها من مصادر الثلوث بالميكروبات ، أيضاً عدم استعمال المطهرات والمعقمات بالتراكيز المناسبة قبل و بعد العمليات الجراحية و استعمال الأدوات الجراحية الغير معقمة بشكل صحيح وعدم تنقية هواء غرف العمليات وعدم نظافة اليدين لها دور مهم في حدوث التلوث الميكروبي لجروح العمليات (Kobayashi et al, 2002).
2.1 الجلد وأهميته كحاجز مناعي
الجسم السليم الطبيعي قادر على حماية أنسجته الداخلية وتوفير الحماية الكافية ضد غزو الميكروبات (Mims et al, 2001) فالجلد يعتبر خط الدفاع الأول للجسم ضد الغزو الميكروبي وهو يعتبر عائق طبيعي حيث يخضع دائما و باستمرار إلى تحولات في الخلايا للتخلص من بعض البكتيريا الممرضة التي توجد على سطحه(Mahon and Manuselis, 1995) ومن طبيعة العائل أنه يعتبر مستعمرة للعديد من البكتيريا المتعايشة طبيعيا (Normal flora) (Kobayashi et al, 2002).
البكتيريا يتم منعها وإيقافها من إحداث الإصابة عن طريق تماسك أسطح النسيج الطلائي والتي بدورها تتحطم نتيجة لأي إصابة أو عملية جراحية (Bailely and Loves, 2004). أن طبيعة العائل توفير بيئة ملائمة لنمو البكتيريا وتكاثرها وتعتبر عملية التعرق وترطيب الجلد من أهم الظروف المناسبة لنمو الميكروبات ، ومن جانب أخر فإن وجود الأملاح والإفرازات العرقية الجلدية والليزوزم والأحماض الدهنية كلها تحد من استيطان البكتيريا الممرضة للجلد ولكنه وللأسف توجد بعض أنواع من الميكروبات التي تستطيع التكييف مع التركيزات العالية للملح ومؤثرات جفاف الجلد مثل المكورات العنقودية والعقدية حيث تتميز باستعمارها للجلد و ببقائها عليه وبالتالي تعتبر من البكتيريا الطبيعية المتواجدة علي الجلد والتي تدخل بمجرد وجود ضرر و تمزق بالجلد لتغزو الأنسجة تحت الجلد (Kobayashi et al, 2002). إذاً الجلد هو الحاجز المدعم الذي يمنع حدوث أى تلوث أو عدوى قد تحدث للأنسجة الداخلية من قبل أي بكتيريا ممرضة فعندما تخترق البكتيريا هذا الحاجز فان العدوى أو التلوث يحدث ، ومثال على ذلك الجروح التي تحدث نتيجة الكدمات (بسبب حادث أو غيرها) وكذلك الجروح الناتجة من إجراء العمليات الجراحية أو إدخال القسطرة بالمستشفى ، فعندما يحدث لها تلوث فأنها تصبح مستعمرة بأنواع متعددة من البكتيريا (Giacometti et al, 1999).
3.1 جروح العمليات الجراحية
تعرف الجروح بصورة عامة بأنها هي التي تحدث نتيجة تحطم في الحاجز الدفاعي الطبيعي (الجلد) بسبب متعمد أو نتيجة لحادث أو نتيجة لإجراء عملية جراحية مما ينتج عنه تمزق وضغط علي النسيج (2001 Bowler et al,,) .
1.3.1 أنواع جروح العمليات الجراحية:
تقسم جروح العمليات الجراحية علي حسب درجة الثلوت بالبكتيريا كالتالي:
(1) النظيف: وهو النوع الذي لا يحمل تلوثاً مثل أزاله الغدة الدرقية والفتق وتكون نسبة إصابة الجرح أو نسبة التعرض للثلوت 1-2%.
(2) النظيف الملوث: وهو النوع الذي يتواجد في منطقة من الجسم تحتوي علي عدد ضئيل من البكتيريا الطبيعية مثل العمليات الخاصة بالجهاز البولي والخاصة بالبلعوم و عمليات القولون بعد تحضيره ,وتكون نسبة إصابة الجرح ونسبة التعرض للثلوت 2-5%.
(3) الملوثة: وهي تتواجد في اماكن من الجسم التي لم تحضر جيدا، وتحتوي علي عدد كبير من البكتيريا الطبيعية مثل التهاب الصفاق وتكون نسبة الإصابة أو نسبة التعرض للثلوت 5-30%.
(4) المتسخة: وهي عبارة عن الجروح الرضخية القديمة والتي تساهم في حدوث التهاب ، وتعتبر هي المسئول الأول عن الإصابة بعد العملية ، تتواجد في مكان العملية قبل إجراء الجراحة وتكون نسبة الإصابة أو نسبة التعرض للتلوث أكثرمن 30% (Rateb and Rifaat, 2001).
.
4.1 أصابه أو عدوى جروح العمليات الجراحية
يمكن تعريف إصابة الجروح بأنها عبارة عن ظاهرة هجوم البكتيريا علي الأنسجة بعد تحطم المقاومة الموضعية والجهازية للعائل ويشار إليها بـsurgical site infection أن فرصة ظهور إصابة للجروح بعد الجراحة يتم تحددها بالقدرة الإمراضية للميكروب و كذلك مدى التلوث بالبكتيريا (Bailely and Loves, 2004).
1.4.1 العوامل التي تساعد على التهاب جروح العمليات الجراحية
العوامل العامة:
أ. الفقر " سوء التغذية " .
ب.الأمراض المزمنة التي من شأنها إضعاف مناعة العائل مثل مرض السكري .
ج. تناول الأدوية التي تعمل على خفض المناعة لدى العائل مثل تناول الإسترويدات والعلاج الكيماوي.
العوامل الخاصة:
أ. نقص الإمداد الدموي لمكان الجرح الجراحي "مثل الأطراف".
ب. وجود أجسام غريبة صناعية "مثل السلك الجراحي الحريري, أدوات الجراحة".
ج. سوء عملية التعقيم في "حجرة العمليات الجراحية ".
ء. خطأ جراحي تقني. (2004Nicholl,).
2.4.1 مصادر التهابات جروح العمليات الجراحية
1- المصادر الداخلية:
يحتوي الجسم بطبيعته وفي اغلب مناطقه علي الميكروبات الطبيعية التي لها صفاتها الخاصة ويحدث الثلوت بسبب تمزق الحاجز بينها وبين الأنسجة الداخلية من الجسم عند حدوث جرح، فمثلاً الجلد يمتلك بكتيريا طبيعية موجبة لصبغة الجرام staphylococcus and streptococcus species وهذه الأنواع من البكتيريا تسبب تلوث عند حدوث جرح في الجلد أما في القناة الهضمية المعوية فهي تحتوي علي ميكروبات هوائية ولا هوائية فهذه البكتيريا قد تكون مصدر تلوث عدة جراحات.
1- المصادر الخارجية:
هناك العديد من الميكروبات المنتشرة في البيئة المحيطة قد تكون ممرضة للإنسان ويعد الفريق الطبي والآلات والأدوات المستخدمة والضمادات مصدر الميكروبات الخارجية المكتسبة من المستشفي وقد يكون خلل أو عيوب التعقيم هي مصدر التلوث(Rateb and Rifaat, 2001).
.
3.4.1 تقسم إصابات الجروح لنوعين رئيسين هما:
1- إصابات الجروح الصغرى:
يمكن أن يخرج منها صديد أو سائل ملتهب بدون إزعاج "ألم" أو علامة جهازيه ,فالجرح الملتهب الذي له خراج قد يفرز مآبه تلقائياً وأحيانا يحتاج إلى عملية جراحية .
2- إصابات الجروح الكبرى:
يعرف بالجـرح الملتهب الذي له القدرة علي إفراز قدر من الصديد ســواءً كان ذلك تلقائياً أو بواسطة عملية من أجل سحبها ,والمريض من الممكن أن تحدت له بعض الأعراض مثل زيادة دقات القلب والحرارة وزيادة خلايا الدم البيضاء . (Bailely and Loves, 2004).
4.4.1 الجراثيم المسببة لالتهابات جروح العمليات الجراحية:
1- Staphylococcus : وهـــى بكتيريا كرويه تنمو بسهوله على عدد من أوساط النمو وتشمل مجموعه من السلالات والأصناف المتفاوتة الاهميه الطبية والقدرة على إحداث المرض وعموما فهي تعيش في أتزان تكافلي مع الجسم ، وتتواجد على الجلد والاغشيه المخاطية بنسبه كبيرة وتعمل كبكتيريا انتهازية تحدث الاصابه في الانسجه التالفة وخاصة بكتيريا Staphylococcus aureus وهى عبارة عن مكورات موجبه الجرام على هيئه عناقيد ، غير متحركة ، وغير مكونه للابواغ ، وبعض سلالات S.aureus تمتلك محفظه والتي تمنع التبلعم بواسطة الخلايا البيضاء وتوجد بكثرة في الطبيعة ، وتوجد في انسجه عدد من الأصحاء ولها القدرة على أحداث الاصابه عندما تنجح في اختراق الجلد التالف أو انسجه الجسم العميقة وتتميز بقدرتها على تجلط بلازما الدم بفعل أنزيم Coagulase حيث تحول fibrinogen إلى Fibrin وتنتج أنزيم الكتاليزCatalase و الاصابه بمثل هذه البكتريا تسبب ما يعرف بتكدس خلايا الدم البيضاء الذي ينتج عنه تكون الصديد وكذالك حدوث التهاب موضعي ( المشني،1994).
2- Streptococcus:
بكتيريا موجبة لصبغة جرام وشكل الخلايا كروية وتكون أزواج أو سلاسل أثناء النمو وهي منتشرة جداً في الطبيعة وبعضها يعتبر من البكتيريا المعايشة الطبيعية في الإنسان والبعض الأخر يشترك في بعض الأمراض والتي تنسب الي مجموعة المكورات العقدية ،هذه المجموعة تعتبر غير متجانسة وليس هناك نظام واحد كافي لتصنيفها ، واستخدمت عدة طرق لتصنيفها فمثلاً استخدام نوع التحلل الذي تحدثه البكتيريا لخلايا الدم الحمراء، وبعده استخدمت المستضدات السطحية للتصنيف وعلي هذا الأساس هناك العديد من الآليات أهمها من الناحية الطبية المجموعة A والتي تعرف ب S.pyogens وعلى أساس تحلل الدم قسمت الي عدة مجموعات منها :
بيتا-hemolytic وهذه تظهر حلقة واضحة من التحلل للخلايا حول مستعمرة البكتيريا حيت يتم فقدان اللون الأحمر.
الفا- hemolytic وهذه تظهر صبغة مخضرة مع حلقة ضيقة من التحلل الجزئي للخلايا الحمراء أي فقدان للون الأحمر لا يكون كاملا.
جما- hemo lytic وهذه لاتظهر أي نوع من التحلل حيث يبقي اللون الاحمر هو الظاهر.
بيتا - hemolytic group.A.S.pyogens
يمكن أن تؤدي الي حدوث التهاب الجروح والحروق والتهاب الرئة والمسالك البولية والتهاب الأغشية المبطنة للقلب والتهاب الجهاز التنفسي والتهاب العظام وغيرها ( المشني،1994).
Pseudomonas ssp -3:
وهى بكتيريا عصويه سالبه الجرام هوائية متحركة، ودرجه الحرارة المثلي لنموها 37 درجه مئوية عند نموها في وسط مغذى تعطى مستعمراتها لون اخضر مائل إلى الزرقة وذلك لقدرتها على أنتاج Pyocanin داخل الوسط الغذائي النامية عليه ، لها القدرة على النمو في الظروف الهوائية في وجود النترات ومن صفاتها البيوكميائيه أنها تخمر الجلوكوز ولاتكون الاندول وهي موجبة لاختبار Oxidase وهي ساكن طبيعي للأمعاء ولذلك يمكن عزلها من مياه المجاري وتوجد على جلد الإنسان الطبيعي ويمكن أن تسبب التهاب في القناة البولية والحروق والجروح ويمكن أن تسبب التهاب في الأذن ( المشني،1994).
4- Enterobacteriacae البكتيريا المعوية هي بكتيريا عصوية سالبة الجرام وتتواجد طبيعيا في الجهاز الهضمي للإنسان والحيوان وتمثل هذه العائلة الكثير من الأصناف وهى: Esherichia coli .Enterobacter , Salmonella, Proteus, Klebsiella,Shigella.
بعض أنواع هذه البكتيريا المعوية مثل Esherichia coli تعتبر جزءا من البكتيريا المصاحبة العامة ولكن تسبب الإمراض في حالة تواجدها في غير أماكنها الطبيعية ،بينما تشكل مجموعات أخري مثل Salmonella Shigella, التي تسبب أمرضاً بصورة دائمة بتواجدها في الجسم .مجموعة Enterobacteriaca مجموعة لاهوائية اختيارية وتخمر مجموعة كبيرة من الكربوهيدرات وتنتج العديد من السموم ،ويطلق عليEnterobacteriacae أسم العصيات المعوية السالبة الجرام أو تسمي عصيات القولون . ( المشني،1994).
(أ) : Esherichia coli
وهي عصيات سالبة الجرام هوائية ولا هوائية اختيارية متحركة ، ودرجة الحرارة المثلي لنموها 37 درجه مئوية ،وتعتبر من البكتيريا السائدة التي تعيش بشكل طبيعي في أمعاء الإنسان والحيوان حيث تعتبر كبكتيريا طبيعية ولكنها قد تحدث أمراض عند تواجدها في أماكن أخرى من الجسم أو عند توفر ظروف تقل فيها مقاومه العائل لكونها انتهازية ومن الاختبارات البيوكيميائية لها أنها تخمر اللاكتوز مع إنتاج غاز وهى موجبه لاختبار الاندول وسالبه لاختبار السترات وتسبب E.coliحاله الاصابه بالتهاب الغشاء المبطن والتهاب الزائدة الدودية والتهاب ألقناه الصفراوية وكثيرا ما تسبب التهاب الجروح التي تتلوث بالبول والبراز ( المشني،1994).
(ب) : Proteus ssp
وهي عبارة عن عصيات سالبة الجرام غير مكونة للابواغ ولا تكون محفظة ومتحركة ولها خاصية النمو المتموج علي سطح بعض الأوساط الزراعية مثل N.A , B.A حيث لاتري المستعمرات منفصلة وتظهر ككتلة منتشرة على سطح الوسط المغذي وتسمي هذه الظاهرة بالاكتظاظ Swarming بينما لاتظهر هذه الصفة الانتشارية علىMCA وتتميز هذه العصيات بإنتاجها لأنزيم اليوريز ؛ وتعدProteus من أهم المسببات للالتهابات الثانوية من مصدر داخلي ومثال على هذا التهاب المثانة والتهاب الجروح والحروق( المشني،1994).
(ج) Klebsiella ssp:
وهى عصيات سالبه الجرام ومخمره للاكتوز في وسط MCA تحتوى على محفظه وتكون مستعمرات مخاطية وأحيانا تندمج هده المستعمرات مع بعضها بسبب طول فتره الحضانة ، وهى تتواجد في 40% من الأشخاص الأصحاء كبكتيريا طبيعية في الجهاز التنفسي والهضمي ، وتسبب جزء بسيط حوالي 3% من ذات الرئة ؛وفى بعض الأحيان تسبب التهابات المسالك البولية وأنتان الدم ، وقد تسبب بعض الإمراض المكتسبة من المستشفيات مثل التهابات الجروح وخاصة التهابات جروح العمليات في الأماكن التي تعتبر ساكن طبيعي بها( المشني،1994).
5- Clostridia
تعتبر مجموعة ألClostridia من العصيات اللاهوائية موجبة الجرام متحركة ومكونة للابواغ الكثيرة منها تفكك البروتينات أو تكون السموم وبعضها يفعل ألاثنين وبيئتها الطبيعية هي التربة وأمعاء الحيوانات أو الإنسان حيث تعيش كرميات ومن الممرضات ما يسبب البوتشوليزم والتيتانوس الغرغرينا ( المشني،1994).
5.4.1 الإمراضية
هناك العديد من الميكروبات المنتشرة في البيئة المحيطة بالإنسان وتوجد منها أنواع عديدة ممرضة له، وتعد المستشفيات مصدر وفير للميكروبات الخارجية ابتداء من المرضي والطاقم الطبي ووصولاً إلي الآلات المستخدمة والأدوات الجراحية والضمادات (Rateb and Rifaat, 2001). لا تسبب كل أنواع البكتيريا إصابات في الحالات الطبيعية ولكن بعضها يحدث إصابات بمجرد وجودها في نسيج ما وتسمي بالبكتيريا الممرضة ،وهناك أنواع تتواجد بشكل طبيعي في أنسجة معينة وتحدث إصابة في أماكن أخري ومنها ما يتواجد طبيعياً علي نسيج معين وتحدت إصابة به إذا انخفضت دفاعات الجسم وتسمي بالبكتيريا ألانتهازية (kobayashi et al, 2002 ) السطح الخارجي للجلد الطبيعي يوفر بيئة ملائمة لنمو البكتيريا من خلال عمليات التعرق وترطيب الجلد ووجود الأنسجة الميتة وبالتالي يعتبر الجلد له نبت طبيعي Normal flora وهو أساساً حاجز دفاعي ميكانيكي(Rateb and Rifaat, 2001). وتمزق الجلد نتيجة لحدوث جرح أو نتيجة لحادث تحدث الإصابة بسبب دخول البكتيريا من سطح الجلد أو من البيئة الخارجية ؛ وتزداد حدة الإصابة بعدد الميكروبات الغازية للجلد والوجود الميكروبي المحيط بالجرح وتجاوزها الدفاعات المناعية النسيجية (kobayashi et al, 2002 ). البكتيريا لها عدة آليات تمكنها من الالتصاق والنمو واستعمار أنسجة العائل بالاعتماد علي الفوعة والحالة الصحية للعائل وقدرة الميكروب علي الدخول وجرعته ، وتمر عملية إصابة جروح العمليات بعدة مراحل منها:
أ. توسع الأوعية الدموية.
ب. تداخل الكريات البيضاوية متعددة الانوية.
ج. تكون الصديد ومن تم بداية الشفاء(Rateb and Rifaat, 2001).
أعراض الإصابة تحدد بمدى وظيفة النسيج المصاب ؛ والاستجابة الجسمانية للسموم ، ومدى دفاع الجسم ،وخطورة هذه الأعراض تعتمد علي مدي أهمية العضو المصاب ؛ ومدي انتشار الضرر الناتج من الإصابة، بعض الأنواع البكتيرية لها القدرة علي الالتصاق بالمستقبلات الخلوية الخاصة ومنها ما يمتلك آليات تساعدها علي مقاومة دفاعات العائل وتحطيم أنسجة العائل مثل: تنتج Staphylococcus aureus العديد من الأنزيمات مثل urenidase lipaseالتي تحور من طبيعة النسيج ؛ وتنتج Glycocalyx التي تقي البكتيريا من عملية البلعمة وتنتج البكتيريا الحمض والغاز والعديد من الأنزيمات التي تعمل علي تحطيم وتدمير النسيج من أجل تزويد البكتيريا بالغداء والقيام بعملية الايض لكي تنمو وتتكاثر، ومحفظة polysaccharied التي تنتجها بعض البكتيريا المعوية ، وكذلك Clostridium perferings التي تعتبر من البكتيريا الطبيعية للجهاز الهضمي ولكنها بكتيريا انتهازية وتعمل علي إصابة الأنسجة التي تحتوي علي نسبة ضئيلة من الأوكسجين مسببة غرغرينا الغاز وهذه البكتيريا تنتج أنزيمات phospholipids والعديد من السموم والحمض والغاز نتيجة لايض البكتيريا والتي تعمل علي تدمير النسيج.(Mangram et al, 1999)
6.4.1 مضاعفات التهاب جروح العمليات الجراحية
1- ألإصابة المباشرة:
أ- الإصابة التنكرزية:
هذه ألإصابات تتميز بقدرتها علي ألانتشار في المنطقة المصابة مثل التهاب الصفاق التنكرزي الذي ينتشر علي سطح هذه المنطقة الغير مغطاة وكذلك الأسطح التحت جلدية ؛والسموم التي تنتجها البكتيريا تسبب تجلط في ألاوعيه الدموية أمام المنطقة المصابة( المتنكرزة ) مما يؤدي الي حدوث أحتشاء بأنسجة حساسة مجاورة لمكان الإصابة.
ب- الخراجات:
هذه الخراجات إذا لم يتم تنظيفها جيداً فأنها تتضخم وتحدث تدمير للأنسجة المحيطة.
ج- التهاب ألأنسجة الضامة:
هذه الإصابة تتميز باحتوائها علي القليل من الصديد وكثيراً من السوائل وهي تنتشر علي الأسطح الدهنية المعرضة للإصابة أو ملاصقة للأنسجة المنكرزة.
د- ألانتشار الليمفاوي:
يحدث ألالتهاب في ألاوعيه الليمفاوية عن طريق التعرض للإصابة بالبكتيريا الكروية السبحية أو البكتيريا العنقودية التي تنتشر عبر الأوعية الليمفاوية ويتميز هذا النوع من الإصابة بظهور خطوط حمراء علي الجلد .
هـ - ألانتشار عبر ألاوعيه الدموية:
يمكن أن يحدث في الخراريج الداخلية البعيدة مثل خراريج الكبد في المرضي المصابين بالتهاب الزائدة الدودية أو التهاب في الأمعاء ؛ بألاضافة الي ذلك حدوث تجرثم دموي أو تعفن دموي.
و- تثبيط شفاء الجرح:
استمرار ألإصابة يؤدي الي تحفيز أنتاج أنزيم الكولاجين Collagenaseبواسطة البكتيريا والذي بدوره يؤدي الي تثبيط شفاء الجرح.
ز- تثبيط المناعة والإصابة ألإضافية:
السموم الناتجة عن الإصابة البكتيرية والغير متحكم فيها تؤدي الي ضعف الجهاز المناعي مما ينتج عنها حدوث إصابات أضافية بميكروبات مقاومة.
ح- أعتلال التهابي جهازي وفشل في أعضاء متعددة:
تعتبر من أكثر المضاعفات للإصابات الجراحية الحادة والذي ينتج عن أطلاق السموم الداخلية للبكتيريا السالبة لصبغة الجرام مما يؤدي الي تعفن الدم ،تطور تعفن الدم يكون مرتبط بالعمر والصحة العامة للمريض وكذلك عدد الأعضاء المثأترة مثالاً علي ذلك أصابه عضو واحد (عادة الرئة أو الكلية ) فأن 70% من المرضي يتم شفائهم ؛ أما إذا تم إصابة عضوين فان معدل الشفاء يتراجع الي 50% (Rateb and Rifaat, 2001).
ط- تنكرز الأجهزة المصابة.
7.4.1 التشخيص
الهدف من التشخيص هو اكتشاف ومعالجة تلوث جروح العمليات الجراحية في المرحلة المبكرة وقبل حدوث المضاعفات الوخيمة وتشمل:
(1)الاختبارات السريرية:
أكثر أنواع إصابات الجروح بعد العمليات شيوعاً هي إصابات الجروح السطحية ويسهل تشخيصها إذا تم فحص مكان إجراء العملية بشكل منتظم ؛ وتأتي بعدها في المرحلة الثانية ألإصابات العميقة مثل الخراج تحت الحجاب الحاجز، قد يكون من الصعب تشخيصها وعادة ما تصاحبها بعض الأعراض مثل الحمي ، الصداع ،زيادة ضربات القلب وقشعريرة.
(2) الفحوصات المعملية:
أ- الفحص المجهري: وجود قليل إلى متوسط من خلايا الدم البيضاء مع زيادة خلايا الدم البيضاء المحببة الناضجة.
ب- الدراسات البكتيرولوجية:
العينات: ( مسحة صديد ، خراج – نسيج الجلد المصاب - الدم – مصل).
الزراعة : وسط B.A ويحضن هوائي ولأهوائي، وسط MCA ويحضن هوائيا في درجة 37 درجة مئوية.
حساسية المضادات الحيوية: يجب أن لا يكون الشخص قد تناول مضادات حيوية قبل ثلاثة أيام من أخد العينة.
الاختبارات السيرولوجية: تكشف عن بعض مستضدات البكتيريا في المصل(Rateb and Rifaat, 2001).
8.4.1 العلاج والوقاية
علاج إصابات العمليات الجراحية السطحية يجب أن تضم العامل Anti staphylococcus aureusمثل fludoxacillin ولكن الإصابات العميقة التي تتبع عمليات البطن أو تلك المرتبطة بجراحة الشرايين قد تحتاج أيضا عامل مضاد للميكروبات اللاهوائية مثل Netronidazole وعامل فاعل ضد البكتيريا العصوية الموضعية .عزل البكتيريا العصوية من جروح العمليات قد لاتدل إلا علي وجود مستعمرات علي السطح الرطب ولا تحتاج للعلاج إلا بالمضادات الحيوية .لكي تتم المعالجة يجب التحكم في العوامل المساعدة لحدوث المضاعفات والتلوث مثل مرضي البول السكري وسوء التغذية والمتسامحين مناعيا وغيرها, والتقيد بمبادئ فحص العمليات الجراحية بين فترة وأخري مع التعامل اللطيف مع الأنسجة وذلك لتجنب مواد غريبة وإصابة جروح غير ملائمة. استخدام المضاد الحيوي الوقائي Antibiotics prophylactic قبل إجراء العملية الجراحية وخلالها لتفادي التلوث الجراحي. والتحكم في المصادر الرئيسية لتلوث جروح العمليات من بيئة المستشفي واستخدام التعقيم المناسب للأدوات والآلات الجراحية. (Inglis et al, 2003) .
9.4.1 التحكم و السيطرة
المرضى الذين يخضعون لعمليات جراحية ذات خطورة عالية للإصابة والتي يمكن وقايتها عن طريق إعطائهم المضادات الحيوية قبل البدء في إجراء العملية الجراحية، حتى نضمن الوقاية الفعالة ضد الإصابات العميقة والحادة ، وتعطى الجرعة الأولى من Antibiotics prophylactic قبل أجراء العملية وأن تكون مضبوطة الوقت لتصل لأعلى قمة تأثير عند إجراء العملية . عادة يتم إعطاء جرعة واحدة فقط ولكن للعمليات الطويلة يتم إعطاء جرعة أخرى مع استمرار أنظمة الوقاية بعد العملية .
-معدل الوقاية يعكس مدى انتشار العدوى بالمستشفي فالعدوى داخلية المصدر endogenous التي تشكل أكبر نسبة من العدوى تعد الأكثر صعوبة من الناحية الوقائية وتتطلب طريقة خاصة لمكافحتها تبعاً لنوع العدوى ، وتكون الوقاية أسهل فى الإصابات معروفة المصدر ؛ لانه يمكن السيطرةعلى مصدرها وطرق انتقالها .
-حماية المرضى (الذين أجريت لهم عمليات جراحية) من العدوى بالمستشفي هي مسؤولية كل الطقم الطبي بالمستشفى وخصوصا المحتكين بالمرضى.
-غسل اليدين بالمطهرات والمعقمات قبل وبعد الاتصال بالمريض (ملامسته) تعتبر أكثر طريقة فعالة لمنع نقل الميكروبات الدقيقة بين المرضى بالمستشفى (Inglis et al, 2003) .
طرق التحكم بالعدوى تشمل:
1- فريق التحكم في العدوي:
في العديد من المستشفيات الوقاية من الإصابة بالعدوى المكتسبة تكون تحت مراقبة فريق التحكم في العدوى الذي يقدم تقرير للجنة التحكم بالعدوى . هذا الفريق يتكون من علماء الأحياء الدقيقة أو أشخاص آخرين مختصين بالإمراض المعدية .وكذلك ينظم أنشطة مراقبة منتظمة وفحص دوري للمستشفي والبحث عن انتشار المرض
2- إجراءات التحكم بالعدوى:
إذا كان المريض يشكل مصدر العدوى يتم عزله ،هذا لايعني عزله بشكل كامل عن الاتصال بالناس . بل هذا يشير الي إجراءات إضافية تقلل من خطورة نقل العدوى بوضع حواجز، هذه الحواجز قد تكون وقائية مثل (المراييل والقفازات ) أو كيميائية مثل (المطهرات ) (Inglis et al, 2003) .
5.1 الهدف من البحث:-
من المعروف أن التهابات جروح العمليات الجراحية تشكل مشكلة كبيرة للعديد من الأشخاص وكتيراً ما يتعرض الشخص لإصابة بكتيرية أثناء زيارته للمستشفي للقيام بتغير الغيار الجراحي أو أثناء الحاجة للبقاء في المستشفي لأجراء عملية جراحية .
1-معرفة أنواع البكتريا المنتشرة في المستشفيات تحت الدراسة والمسببة لالتهابات جروح العمليات الجراحية .
2- معرفة مدي تأثيرا المضادات الحيوية علي المسببات البكترية الملوثة لجروح العمليات الجراحية.
3- التوعية الصحية للتعريف بأهمية العناية بجروح العمليات الجراحية والمخاطر التي تتعرض لها من جراء إهمال جروح العمليات ونظافتها.
2- المواد وطرق العمل
1.2المواد:-
1. شرائح زجاجية.
2. أوساط زرعية مغذية وكانت كالتالي: Nutrient broth - Blood agar - MacConkey agar -Mueller Hinton agar.
3. ماسحات قطنية معقمة .
4. أطباق بتري.
5. صبغة جرام .
6. الاختبارات البيوكيميائية ( أختبار الكتاليز- اختبار انزيم التجلط – اختبار احمر الميثيل – اختبار فوجس بروسكار – اختبار الاندول – اختبار السترات – اختبار اليوريز –اختبارالاوكسيديز – اختبار املاح السترات – اختبار الحديد ثلاثي السكر)
7. عروة تلقيح .
8. حضانة .
9. مجهر كهربائي .
2.2 المرضى:
جمعت العينات من المرضي من مختلف الفئات العمرية من مستوصف 2 مارس ومصحة فزان الإيوائية ومستشفي براك العام وقد بلغ عدد العينات المجمعة (120) عينة وكانت كالتالي مستوصف 2 مارس حوالي 73 عينة و مصحة فزان 5 عينات ومستشفي براك العام حوالي 42 عينة
.
3.2 جمع العينات:
العينات المأخوذة من المرضى هي مسحات من جروح لعمليات ملتهبة حيت تم استخدام ماسحات قطنية معقمة في جمع العينات ,وقد اخدت المسحات من عمق الجرح بعد تنظيف السطح بمطهر ايودين لتفادي التلوث السطحي .
4.2 الزراعة:
العينات المأخوذة تم زراعتها مباشرة على وسط ) Nutrient broth الملحق 5-1-1 ) لضمان استنبات البكتيريا وعدم جفاف العينات ,تم زرعت العينات علي مجموعة من المستنبتات الزرعية بطريقة التخطيط ,وشملت هذه المستنبتات كلا من Blood agar الملحق 5-1 -2 ) وقد حضن هوائيا ولا هوائيا و وسط )MacConkey agar الملحق 5-1-3) حيت تم تحضينه هوائيا في درجة 37 درجة مئوية لكل العينات المجمعة وبعد تحضينها لمدة 24 ساعة تم التعرف علي البكتيريا المعزولة.
5.2 التعرف علي البكتيريا:
بعد انقضاء فترة التحضين تم دراسة المزارع البكتيرية النامية والتعرف علي البكتيريا وذلك كالتالي
1.5.2 الدراسات المورفولوجية
(1) وصف المستعمرات
المستعمرات النامية علي المستنبتات المختلفة تم دراستها من الناحية المورفولوجية من حيت دراسة (الشكل- الارتفاع – الحافة – الشفافية وغيرها) بالإضافة الي التعرف علي عدد المستعمرات النامية.
(2) صبغة الجرام: (الملحق 5-1-4 )
وهي عبارة عن صبغة تستخدم للتمييز بين الخلايا البكتيرية من ناحية شكل وترتيب الخلايا البكتيرية.
طريقة الصبغ:
مررت شريحة مجهرية نظيفة علي اللهب لتفادي أي مواد ذهنية علي الشريحة قد تتداخل أثناء الصبغ وعندما بردت الشريحة حضرت عليها مسحة بكتيرية وذلك بوضع قطرة من الماء المقطر علي الشريحة باستخدام لوب معقم , وعقمت اللوب مرة أخري نقل جزء من أحدى المستعمرات المفردة وبعد مزجها بالماء المقطر وتوزيعها علي الشريحة وترك المسحة لتجف ,تم تثبت المسحة بتمريرها علي اللهب , تم تغطية المسحة البكتيرية على الشريحة بصبغة البلورات البنفسجية لمدة 30 تانية ثم غسلت بالماء وغمرت باليود الجرامي كذلك لمدة 30 تانية وبعدها غسلت بالماء حتى يتم غمرها بمحلول كحول الايثانول من 5 -20 تانية ثم الغسل بالماء واخيراً تم إضافة الصبغة الصفرانين لمدة 30 تانية والغسل بالماء والتجفيف وبذلك كانت الشريحة جاهزة للفحص الذي تم باستخدام المجهر تحت القوة X10 – X40 – X100 الزيتية.
(2) اختبار الحركة
يعتبر اختبار الحركة من الاختبارات السريعة والمفيدة في التمييز بين أنواع البكتريا المعوية المختلفة.وهنا يجب التمييز بين الحركة الحقيقة الحيوية والحركة التقدمية للبكتيريا وهذه الأخيرة حركة تدبدبية للإمام والخلف نتيجة لاصطدام جزيئات السائل بهده البكتيريا دون تغيير في وضع الجسم. حيت استخدمت طريقة القطرة المعلقة لمعرفة حركة البكتيريا المدروسة من عدمها ,حيت مزجت المستعمرة تحت الدراسة بواسطة لوب معقم مع قطرة الماء المقطرمعقم علي غطاء الشريحة الزجاجية وتوضع علي حواف الغطاء الفازلين تم قلبت الشريحة المجوفة الخاصة بالحركة علي الغطاء ,بحيث تكون النقطة وسط تجويف شريحة الحركة والضغط بلطف حتى التصق الغطاء بالشريحة تم قلبت الشريحة بسرعة بحيث تكون قطرة معلقة ,ثم فحصت حركة البكتيريا تحت المجهر باستخدام القوة X10 – X40 للمجهر.
.6.2 الاختبارات البيوكيميائية :
1- اختبار أنزيم التجلط :
يعتبر من الاختبارات المهمة ويستخدم لمعرفة قدرة البكتيريا علي تختر وتجلط البلازما وذلك بإفراز أنزيم Coagulase ويستخدم هذا الاختبار للتمييز بين المكورات العنقودية الممرضة وغير الممرضة.
أ - طريقة الشريحة : Slid method (Bound)
طريقة أجراء الاختبار:
آخذت شريحة نظيفة ووضعت عليها قطرة من البلازما (Human plasma ) , ثم عقمت اللوب و اخدت جزء من المستعمرة تحت الدراسة من الطبق ومزجت مع القطرة حتى أصبح الخليط متجانس تم حركت المزيج حركة دائرية ومع ملاحظة وجود تلازن من عدمه.
ب- طريقة الأنبوبة: Tube method ( Free)
طريقة أجراء الاختبار:
اخدت أنابيب اختبار نظيفة ووضعت فيها ml1 من البلازما وأضفت أليها حوالي ml9 من المحلول الملحي Normal Saline وبعدها مزجت جيدا وقسمت علي مجموعة من أنابيب الاختبار ؛ واخدت جزء من المستعمرة ومزجت مع الوسط المجهز وتحضن في الحضانة عند درجة الحرارة 37 درجة مئوية لمدة 1-6 ساعات مع ملاحظة هذا الاختبار كل نصف ساعة وملاحظة تكوين الجلطة .
2- اختبار الكتاليز :
يستخدم هذا الاختبار لمعرفة قدرة البكتيريا علي أنتاج أنزيم الكتاليز Catalaseالذي يعمل علي تحرير ذرة أوكسجين عند تفاعله مع مادة فوق أكسيد الهيدروجين ،ويستخدم هذا الاختبار للتفريق بين المكورات العنقودية الذهبية والمكورات العقدية .
طريقة أجراء الاختبار :
اخدت شريحة نظيفة ووضعت عليها قطرة من فوق أكسيد الهيدروجين ,ثم عقم اللوب وأخدت جزء من المستعمرة من الطبق ووضعت علي القطرة ,ويلاحظ ظهور فقاقيع الغاز من عدمه.
3- أختبار الاندول: (الملحق 5-1-5 )
يستخدم هذا الاختبار لمعرفة قدرة البكتريا علي توليد مادة الاندول من حمض الاميني التربتوفان ويستخدم للتفريق بين العصيات السالبة الجرام
طريقة أجراء الاختبار
حقنت البكتيريا تحت الدراسة في انابيب اختبار محتوي علي وسط ببتون محتوي على الحمض الاميني التربتوفان تم حضنت لمدة 24 ساعة ،ولقراءة نتائج هذا الاختبار تم اضافة 5 قطرات من محلول Covacindol (الملحق 5-1-6) لكل انبوبة . وكانت الحلقة الحمراء المتكونة علي السطح تدل على ان البكتيريا تحت الدراسة منتجة للاندول .
4- اختبار ألاوكسيديز:
تم استخدام هدا الاختبار لمعرفة قدرة الجراثيم علي إفراز أنزيم الاوكسيديز حيت يتم قياس قدرة الميكروب علي أكسدة بعض المركبات العطرية مثل Amine dimethyl aniline لتكوين نواتج نهائية ملونة وترتبط هده الأكسدة مع النشاط العالي لأنزيم السيتوكروم اوكسيديز من قبل هذه الجراثيم.
طريقة أجراء الاختبار
تم وضع المحلول الخاص بالاختبار Tetramethyl-para-phenylene-diamine hydrochlorid ) علي ورقة الترشيح موضوعة داخل طبق بتري و بواسطة لوب معقم ينقل جزء من المستعمرة البكتيرية وتمسح علي سطح الورق المبلل بالمحلول ويلاحظ ظهور اللون البنفسجي.
5- اختبار اليوريز : (الملحق 5-1-7 )
يستخدم هذا الاختبار لمعرفة قدرة البكتيريا علي إفراز أنزيم اليوريز الذي يتفاعل مع مادة اليوريا في وسط أجار يوريا لإنتاج غاز النشادر ويستخدم بطريقة روتينية للتفريق بين بكتيريا spp proteus والبكتيريا المعوية الاخري .
طريقة أجراء الاختبار :-
زرعت البكتيريا علي وسط مائل يحتوي علي اليوريا ,وحضنت لمدة 24 ساعة في درجة حرارة 37 درجة مئوية , ظهور اللون الأحمر هذا ناتج عن توليد الامونيا الذي يعطي نتيجة موجبة .
6- اختبار أملاح السترات: (الملحق 5-1-8 )
يستخدم هذا الاختبار لتحديد قدرة البكتيريا علي الاعتماد علي أملاح السترات كمصدر رئيسي للحصول علي عنصر الكربون في عملية الايض ,ويستخدم هذا الاختبار للتمييز بين أفراد العصيات السالبة , فالبكتيريا القادرة علي استعمال الستريت كمصدر للكربون فأنها تنمو علي الوسط وتحول الستريت ألي كربونات.
طريقة أجراء الاختبار :-
زرعت البكتيريا علي وسط مائل يحتوي علي الستريت ,وحضنت لمدة 24 ساعة في درجة حرارة 37 درجة مئوية, ويصبح لون الوسط قاعديا وتغير الوسط من اللون الأخضر ألي اللون الأزرق هذا يدل علي أن النتيجة موجبة .
7- اختبار احمر الميتيل : (الملحق 5 -1-9)
يستخدم هذا الاختبار لتحديد قدرة البكتيريا علي أنتاج كمية كافية من الحامض أثناء تخمير الجلوكوز والذي يظهر تغير بعد إضافة الكاشف methyl red(الملحق 5-1-10) إلى الوسط
8- اختبار الفوجس بروسكار:
يستخدم هذا الاختبار لتحديد قدرة البكتيريا علي تكوين الاستيل ميثيل كربينول الذي يعطي نتيجة موجبة بتكوين اللون الأحمر .
9- اختبار الحديد ثلاثي السكر: (الملحق 5-1-11 )
يستخدم هذا الاختبار للتمييز بين أنواع البكتيريا المستهلكة للسكريات وأنتاج غاز كبريتيد الهيدروجين.
طريقة أجراء الاختبار :-
زرعت البكتيريا علي وسط مائل يحتوي علي ثلاثة أنواع من السكريات منها الجلوكوز السكروز والفركتوز فيتم في هذا الاختبار حقن جزء من المستعمرة في هذا الوسط ,وملاحظة التغير في الوسط من تكوين غاز H2S وتخمير السكريات من عدمه(جاد الله وآخرون، 1994 ؛ عمر،1997).
7.2 اختبار الحساسية للمضادات الحيوية
في هذا الاختبار يتم استخدام مجموعة من المضادات الحيوية ذات التأثير الواسع لمعرفة مدي تأثيرها علي البكتيريا المعزولة وحيث ثم زراعة البكتيريا المرضية المعزولة من العينات المجمعة ,واستخدمت طريقة Kirby – Bauer method في هذه الطريقة حضرت الاوساط وكان سمك كل وسط mm4 وبعد تحضير معلق من البكتيريا تم معايرتها مع محلول ماك فارلن (الملحق 5-1-12 ) وزراعته علي وسطMueller Hinton agar (انظر الملحق 5-1-13 ) واستخدام أقراص المضادات الحيوية وكان لكل 10 عينات Control وحضنت في الحضانة لمدة 18ساعة في درجة 37 درجة مئوية و يتم قياس أقطار المنطقة الخالية المحيطة بأقراص المضادات الحيوية . هذا الاختبار يبين استجابة حساسية أو مقاومة الميكروب المراد فحصه لتأثيرات المضادات الحيوية (أقراص مشبعة بتركيزات معينة من المضادات الحيوية) ,وبعد فترة الحضانة يحدد ماذا كان المضاد مؤثر أم لا علي النحو الآتي :
البكتيريا المقاومة Resistant bacteria (R)
وتكون في حالة عدم تكون منطقة خالية من البكتيريا حول قرص المشبع بالمضاد الحيوي, وهذا يعني أيضا أن ذلك المضاد الحيوي ضد هذا النوع من البكتيرية مقاوم .
البكتيريا الحساسة (S) bacteria Sensitive
وتكون في حالة تكون منطقة خالية من النمو البكتيري حول قرص المضاد الحيوي ,وهذا يعني ذلك أن المضاد الحيوي فعال ضد هذا النوع من البكتيريا ,وان مدي شدة تلك الحساسية تتحدد بقطر المنطقة الإعاقة (انعدام النمو)
البكتيريا المتوسطه الحساسية(I) Intermediate bacteria تكون فى هذه الحالة المنطقة الخالية حول القرص اكبر من (R ) واقل من (S ).
التركيز الرمز نوع المضاد الحيوي
300mg F NITROFURANTION
30mg NA NALIDIOXIC ACID
30mg CTT GENTAMICIN
30mg TE TETRACYCLINE
30mg CAZ CEFTAZIDIME
30mg CRO CEFTRIAXONE
25mg AML AMOXYCILLIN
15mg E ERYTHROMYCIN
5mg CIP CIPROFLXACIN
5mg VA VANCOMYCIN
جدول(1) يبين أنواع المضادات الحيوية المستخدمة
.3اmonas spp. ، Proteus spp. حيت كانت نسبتهما على التوالي 10% ، 8.33%. أما اقل نسبة فقد شكلتها البكتيريا spp Klebsiella6.66% حيت تم عزلها من 8 عينات من العينات المأخوذة من المرضى تحت الدراسة (جدول 3)(الشكل 1).
جدول (3) يبين نسبة وعدد العزلات البكتيرية من 120 حالة مصابة بالتهابات بجروح عمليات
نوع البكتيريا عددها نسبة المئوية
Staphylococcus aureus 52 44.16%
Spp. Escherichia coli 17 14.16%
Psudomonas spp. 12 10%
Proteus spp. 11 8.33%
Spp. Klebseilla 8 6.66%
No growth of bacteria 12 10%
بالنسبة للعينات التى تحتوي على اكثر من نوع في 8 عينات مصابة كما ذكر سابقا وقد كانت النسبة الأعلى هي تصاحب كل من Escherichia coli + Staphylococcus aureus حيت تم تأكيد وجودها 4 عينات من 8 عينات ، أي بنسبة 3.33 % يليها ترافق البكتيريا المرضية Pseudomonas spp+ Staphylococcus aureus بنسبة 2.5%. أما اقل نسبة تصاحب فكانت في عينة واحدة (0.83 %) وكانت لكل منProteus spp + Staphylococcus aureus (جدول 4)س
جدول (4) يبين نسبة وعدد البكتيريا المتصاحبة في المزارع المختلطة
أنواع البكتيريا المتصاحبة عدد العينات نسبة المئوية
[right][right]Escherichia coli spp.
+
Staphylococcus aureus 4 3.33%
Psudomonas spp.
+
Staphylococcus aureus 3 2.5%
Proteus spp. +
Staphylococcus aureus 1 0.83%
[/right]
2- أختبار الحساسية للمضادات البكتيرية
أجري اختبار الحساسية للمضادات البكتيرية على جميع الأنواع البكتيرية التى تم عزلها في هذة الدراسة و قد روعي في الأختيار استخدام المضادات البكتيرية التي يمكن اختيارها كعلاج للإصابة وكذلك للوقاية قبل وبعد إجراء العملية الجراحية , وقد اظهرت النتائج وجود تباين في حساسية البكتيريا لتلك المضادات حيت كان المضاد البكتيري Gentamicin هو المضاد الأكثر حساسية لأغلب أنواع البكتيريا وخاصة S. aureus (75.40 %) ، ويليه Nitrofurantion بنسبة 67.21%.اما بالنسبة لاقل المضادات الحيوية فعالية فقد كان المضاد الحيوي Erythromycin بنسبة 9.83 % ،وكذلك كانت S. aureus مقاومة لبعض المضادات الحيوية بنسبة عالية Nalidioxic acid ، Vancomycin ،Erythromycin و Amoxycilinحيث كانت النسبة على التوالي (70.49% ،80.32% ،90.16% ،86.88%)
البكتيريا E coli كانت حساسة بدرجة كبيرة لـ Erythromycin و Ceftazidim حيث كانت النسبة لكليهما 57.14% ، بينما كانت اقل حساسية للـ Vancomycin ( 14.28%). اما بالنسبة Proteus spp فكانت حساسة لـ Gentamicin بنسبة 72.72% يليه Ciproflxacin و Tetracyclin بنسبة 63.36% لكليهما ، أما أقل نسبة حساسية فقد سجلت مع المضاد البكتيري Amoxycilin (9.09%). البكتيريا .spp Klebsella كانت البكتريا حساسة بنسبة 100% للمضاد البكتيري Ceftriaxone ويليه Ceftazidim و Nitrofurantion وكانت نسبة حساسيتها لهما 75% ، وكانت اقل حساسية للمضاد Erythromycin (25%).
عزلات البكتيريا .Psudomonas spp اظهرت حساسية للمضاد البكتيري Gentamicin (20%) وكذلك كل من Ceftazidim و Nitrofurantion وكانت نسبة الحساسية في كلا المضاديين 13.33% ، في حين كانت مقاومة لبقية المضادات البكتيرية المستخدمة وهى Amoxycilin و Erythromycinو .Vancomycin (
CTT: GENTAMICIN - F: NITROFURANTION - CRO: CEFTRIAXONE - CAZ: CEFTAZIDIME - CIP: CIPROFLXACIN - TE: TETRACYCLINE -NA: NALIDIOXIC ACID - E: ERYTHROMYCIN - VA: VANCOMYCIN - AML: AMOXYCILLIN.
1.3 المناقشة
في هذه الدراسة ثم عزل البكتيريا المسببة لإلتهابات جروح العمليات الجراحية من 108 حالة مرضية ولم نتمكن من عزل أي بكتيريا في 12 حالة مصابة أخرى. Staphylococcus aureus كانت هي المسبب الأكثر شيوعا في هذه الدراسة ، حيث تم عزلها من 52 حالة مرضية (44.16%) من مجموع الكلي للحالات المصابة (جدول 3 ، شكل 1) وهذا يتفق مع عدد من الدراسات السابقة التي أكدت مسئولية تلك البكتيرية عن الغالبية العظمى من عدوى الجروح بعد العمليات الجراحية (Atlas,1988; Schimizza, 2000; Onche and Adedeji, 2004 ).توجد دراسة تم أجرائها في نيجيريا بواسطة ((Onche and Adedeji, 2004 اوضح ان Staphylococcus aureus تشكل النسبة الأكبر بين مسببات ألتهابات جروح العمليات الجراحية في تلك الدراسة (44%) ، أيضا في دراسة أجراها العالم Atlas (1988) كانت نسبتها 48% ، بالأضافة الى ذلك انها شكلت نسبة 28.2% في دراسة أخرى (Schimizza, 2000) ، اما بالنسبة للدراسة التي أجريت في السعودية أحتلت هذه البكتيريا المرتبة الأولي بين البكتيريا المعزولة من المرضى بمستشفى الملك فهد (33.5%) (Tayfour et al, 2005). السبب في أحتلال هذه البكتيريا (Staphylococcus aureus ) للمرتبة الأولى قد يكون نتيجة لأنها تتواجد كنبت طبيعي على سطح الجلد بنسبة 40 -60 %من الأشخاص الأصحاء وكذلك تتواجد في بيئة المستشفيات
البكتيريا Escherichia coli كانت في المرتبة الثانية بعد Staphylococcus aureus كمسبب للعدوي ، حيث تم عزلها من 17 حالة مصابة( 14.16%) (جدول 2 ، شكل 1 ) ، وقد أتفقت هذه النتيجة مع الدراسة التي أجراها(Onche and Adedeji, 2004) و كذلك الدراسة التي قام بها (1988Atlas,) حيث أحتلت المرتبة الثانية و كانت نسبتها 11% ، 10% من مجموع الحالات المصابة على التوالي. ، كذلك نتائج هذه الدراسة تطابقت مع نتائج دراسة قام (National Nosocomial Infections Survellance system ,1996) حيث شكلت 8%. تفسير تلك النتائح قد يعزي الى أن هذه البكتيريا تعيش بشكل طبيعي في القولون للإنسان و هي كثيراً ما تتسبب في التهابات الجروح التي تتلوث بالبول والبراز وكذلك تسبب في التهاب الزائدة الدودية والقناة الصفراوية.
Psudomonas spp أحتلت المرتبة الثالثة بين البكتيرية المعزولة فقد تم عزلها و التعرف عليها في 12 حالة ( 10%) من حالات التهاب جروح العملية الجراحية المتضمنة في هذه الدراسة (جدول 3 ، شكل 1 ) ، وهذا مشابه لدراسة كل من (1988Atlas, ;1996NISS system,) حيث كانت نسبتها 8% في كلاهما وكذلك لدراسة (Onche and Adedeji, 2004) حيث كانت نسبتها 8.3 %. هذه البكتيريا تعتبر شائعة التواجد في المستشفيات ومرتبطة بالإمراض المكتسبة من المستشفيات Hospital acquired infection حيت ينتقل هذا النوع من البكتيريا بصورة رئيسية من مصادر غير حية إلي أنسجة الجسم عن طريق المطهرات والأدوات الجراحية المستخدمة في تغير الغيار الجراحي.
بالأضافة الى البكتيريا السالفة الذكر و التي تم عزلها والتعرف عليها كمسبب للمرض في هذا البحث ، فأنه ايضا تم عزل كل من Proteus spp و spp Klebsella حيث كانت نسبتهما علي التوالي ( 6.66% ، 3.33% ) وهذا يتفق لدراسة (1988 Atlas.,) و(1996 NISS system.,) حيت كانت نسبتها 3% ، واتفقت مع دراسة (Onche and Adedeji, 2004) حيت كانت نسبتها علي التوالي (11% ، 8.3%) باعتبار إن هذه البكتيريا تتواجد في المستشفيات ولها دور فاعل في إحداث التهابات الجروح والحروق .
من بين الأشياء الملحوظة في هذا البحث أيضا هي ترافق بعض من ألانواع البكتيرية السابقة الذكر معا في نفس العينة المأخوذة من حالة مرضية واحدة مما يدل على حدوث عدوي أضافية ، فقد تم عزل بعض أنواع من البكتيريا بصورة مختلطة من 8 حالات (6.66 %) من المجموع الكلي للحالات. من تلك الحالات الثمانية تم التعرف على ترافق كل من: Escherichia coli + Staphylococcus aureus في أربعة حالات مصابة وتشكل (3.33%) و Psudomonas spp + Staphylococcus aureus في ثلاث حالات (2.5%) و Proteus spp +Staphylococcus aureus في حالة واحدة (0.83%) ، قد تم عزلت تلك البكتيريا من الجروح المصابة المحيطة بالمنطقة الب | |
|
